申請備案單位名稱

聯(lián)系人及手機

合作方單位名稱

聯(lián)系人及手機

合作協(xié)議起止時間

年  月  日—  年  月  日

合作項目名稱

項目總投資（萬元）

其中：產(chǎn)學(xué)研合作經(jīng)費（萬元）

合作類型

¨技術(shù)轉(zhuǎn)讓  ¨ 技術(shù)開發(fā)  ¨技術(shù)咨詢  ¨ 技術(shù)服務(wù)

¨共建研發(fā)機構(gòu)  ¨ 其他（選擇此項必須標明合作內(nèi)容）

該項目技術(shù)所處階段

¨中間試驗

¨工業(yè)性試驗

¨工程化開發(fā)及示范應(yīng)用

¨其他

是否在“安徽省技術(shù)合同認定登記系統(tǒng)” 完成合同認定登記

¨是

¨否

項目組主要成員

姓名

所在單位

職務(wù)職稱

項目分工

1

2

3

項目主要內(nèi)容及完成指標

（300字左右）

主要內(nèi)容：必須包含成果來源（高校院所或合作開發(fā)等）；主要完成指標：包括但不限于技術(shù)指標、經(jīng)濟指標、知識產(chǎn)權(quán)指標、研究開發(fā)報告、咨詢服務(wù)報告、產(chǎn)品檢測報告、用戶使用報告、申請各類獎項等 。

申報企業(yè)意見

縣（區(qū)）科技局意見

蓋章

年  月  日

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年  月  日